Perhatian! Sila lengkapkan borang di bawah.

Ruangan yang wajib diisi

PILIHAN SUMBANGAN

Pilihan Kuantiti Nilai (RM)
Rawatan Syifa (Sesi Pagi) HABIS STOK
Rawatan Syifa (Sesi Petang) HABIS STOK
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN (RM)
Caj Perkhidmatan Peniaga (RM)

BUTIRAN PENYUMBANG

Log Masuk atau
Masukkan bersama penyakit kronik yang disahkan doktor (jika ada). Pihak MADAD berhak untuk membatalkan pendaftaran anda jika penjelasan yang diberikan tidak melepasi tapisan.

BUTIRAN SUMBANGAN

Klik Untuk Whatsapp